LMD, lehké mozkové dysfunkce

Porucha pozornosti a soustředění

Hyperaktivní syndrom

Specifické poruchy učení:

Dyslexie

Dysgrafie

Dysortografie

Dyskalkulie

Vývojové vady řeči

Poruchy spánku:

Potíže s usínáním

Nespavost

Enuréza

Noční děsy

Poruchy chování

Poruchy koordinace a motoriky

nové METODy NÁPRAVY

Komplexní příručka pro pedagogy, lékaře, psychology

… i rodiče dětí s LMD

AUTOŘI:

© PhDr. Jiří Tyl

    PhDr. Vendula Tylová

odborní Recenzenti:

Prof. MUDr. Josef Faber, DrSc.

Neurologická klinika 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy

PaedDr. Anna Kucharská

Katedra pedagogické a školní psychologie Pedagogické fakulty Univerzity Karlovy

___________________________________________________________________

ASOCIACE PRO APLIKOVANOU PSYCHOFYZIOLOGII A BIOFEEDBACK ČR

-          BIOFEEDBACK INSTITUT

Praha 2003

3. upravené vydání

OBSAH:

1.            určení příručky

2.            Co znamená pojem Lehké mozkové dysfunkce (LMD)?

Výskyt LMD v populaci

3.            Druhy LMD a jejich prolínání   

3.1.        Porucha pozornosti

3.2.     Poruchy chování: impulzivita a hyperaktivita

3.3.     Poruchy učení

3.4.     Vývojové vady řeči

4.             Příčiny a mechanismy lehkých mozkových dysfunkcí

4.1.     Vliv dědičnosti a traumat

4.2.     Deficit anatomie a funkce mozkové tkáně

4.3.     Mechanismus LMD: deficit neurotransmiterů

4.4.     Manifestace LMD: abnormality elektrické aktivity mozku (EEG)

4.5.     Smyslové vady

4.6.     Dietní vlivy

5.            Diagnostika LMD

5.1.     Vývojová diagnostika

5.2.     Příznaky chování

5.3.        Psychologické testy

5.4.        EEG a zobrazovací metody vyšetření mozku

6.            Náprava LMD

6.1.     Farmakoterapie

6.2.        EEG biofeedback                                      

6.3.        Poradenské nápravné postupy

7.            LMD v dospělém věku

7.1.     Projevy LMD v dospívání a dospělosti

7.2.     Rizika vývoje bez nápravy

8.            MOŽNOSTI PREVENCE 

8.1.        Prevence dopadů LMD na dítě: v předškolním věku předejít problémům ve škole

8.2.        Prenatální prevence

9.            Doporučení pro rodiče a učitele dítěte s LMD

10.         PRAMENY

Kontakt:

EEG BIOFEEDBACK INSTITUT

zdravotnické zařízení v oboru psychologie a neurologie

160 00 Praha 6, Evropská 94

Tel / fax: 233 320 499, mobil: 602 224 964

e-mail: biofeedback@vol.cz

1.         určení příručky

        „Lehké mozkové dysfunkce dělají těžký život“

Odborník, pracující s lidmi, potřebuje vědět, že za taková jednání nemůže povaha, ale chybná práce mozku -  a že neexistuje důvod, proč se s tím smiřovat. Současná věda již nabízí způsoby, jak se obtíží zbavit a činnost mozku vyladit.

Příručka shrnuje současné poznatky neurověd o poruchách pozornosti a koncentrace, učení a chování, řeči a motoriky, pramenících z oslabení nervového systému - souhrnně lehkých mozkových dysfunkcích (LMD) - a jejich nápravě.

V posledním desetiletí, nazvaném ve vědě Dekádou mozku, bylo nashromážděno o mozku takřka tolik poznatků, jako za předchozí historii. Důvodem k vydání příručky je právě zpřehlednit pokroky v diagnostice a terapii LMD z devadesátých let.

Dnes se již všeobecně uznává biologická podstata LMD, potvrzená deficity mozkové tkáně, struktury i funkcí. Také nové metody nápravy míří na biologickou podstatu LMD.

Lehké dysfunkce mívají za následek těžký život. Jejich nositelé mají oslabenou výkonnost a životní úspěšnost. Mají sklon k selháním a nehodám - za volantem, v kariéře, ve vztazích. Vzhledem k tomu, že nervový systém je těsně propojený s imunitním a hormonálním, bývají náchylnější k různým chorobám.

LMD přitom lze ve většině případů novými metodami napravit, rehabilitovat, léčit. Doba, kdy se nad dítětem trpícím  - opravdu trpícím, včetně okolí - LMD pokrčilo rameny "s tím se nedá nic dělat", případně "on z toho vyroste", patří minulosti.  Dnes již dá:  je třeba 1. začít včas 2. napravovat systematicky 3. nerezignovat.

Nové metody nápravy příručka také představuje. Byla zpracována na základě výzkumů mozku především posledního desetiletí.

Je určena

profesionálům v práci s lidmi, kteří přicházejí s jedinci s LMD do odborného kontaktu a mohou využít přehled nových výzkumů a zkušeností:

·         Lékařům, především pediatrům, kteří mají ve své péči jedince trpící LMD v předškolním věku, kdy porucha začíná být zjevná, a ve školním věku, kdy jsou potíže nejnápadnější

·         Praktickým lékařům a psychiatrům, kteří mají podle posledních výzkumů mnohem více dospělých osob s poruchami na bázi LMD, než se donedávna tušilo - počínaje nespavostí a jinými poruchami spánku, bolestmi hlavy a zad, přes biologicky podmíněnou impulzivitu a výkyvy ve výkonnosti a v chování, až po stavy chronické únavy, neurastenie a deprese

·         Psychologům, především poradenským, u kterých se soustřeďuje největší procento dětí s poruchami učení a chování

·         Speciálním pedagogům, zejména logopedům, u kterých se soustřeďují jedinci potřební intervence

·         Pedagogickým poradcům, kteří mají tyto problémy ve škole na starosti

·         Učitelům, kteří jsou v denním kontaktu s dětmi trpícími biologickým oslabením nervového systému, tedy některou z lehkých mozkových dysfunkcí (LMD). Její příznaky? Dítě se špatně učí, je nesoustředěné, neklidné, má zhoršený vztah ke škole nebo i rodině. V důsledku toho klesá jeho kázeň ve škole, adaptace v třídním kolektivu a jeho šance na úspěch v dospělém věku.

·         Sociálním pracovníkům, kteří se zabývají jedinci - dětmi, dospívajícími, i dospělými - kteří již v důsledku LMD adaptaci na sociální a pracovní normy nezvládli

oslovuje také:

·         Rodiče dětí s LMD, ať předškolního nebo školního věku: podle výzkumů trpí LMD každé šesté dítě.

Pomoci svému dítěti s LMD můžeme tehdy, když jsme o příčinách a nápravě LMD dobře poučení. Lidé, kteří chápou, že problémy dítěte způsobuje biologický stav, nikoli jeho neposlušnost, lenost nebo snad zlá vůle, jsou lépe motivovaní. Méně se zlobí, že dítěti něco nejde. Více ocení jeho kladné stránky, které má navzdory LMD. Jsou lépe vybaveni, aby mu zajistili potřebnou pomoc a odbornou nápravu.

·         Dospělé, kteří trpí popsanými potížemi se soustředěním aj. - což i v dospělém věku je každý desátý z nás, nebo některou z uvedených poruch - pozornosti a koncentrace, učení, neklidem a hyperaktivitou trpěli v dětském věku. Dvě ze tří takto znevýhodněných dětí mají problémy po celý život (např. se obtížně soustřeďují).

Dětský psycholog prof. Matějček uvádí, že lehké odchylky mentálního vývoje nabývají stále větší společenské závažnosti. Soudobá civilizace stále více potřebuje jedince, kteří jsou schopní svými perfektními výkony schopni držet krok s dokonalostí techniky. Na jedince se budou klást stále vyšší nároky  učení: technika produkuje novou techniku a člověk se musí stále více učit novým dovednostem.

V technice je stále větší perfektnost. Tu musí tedy splňovat ti, kdo s ní zacházejí. Technika však neznamená pouze přístroje. Ještě více znamená organizaci práce a života, nutnost hladkého fungování v provozu organizací a dokonalé adaptace v mezilidských vztazích v přehuštěném sociálním prostoru. Tím rostou nároky na optimální výkonnost, na koncentraci a sebeovládání soudobého člověka.

A zde vyvstává problém: pouze většina z nás se rodí s "dokonalým" mozkem. Silná menšina potřebuje pomoci, aby ve společnosti soutěže a výkonu s úspěchem obstála.

2.    Co znamená pojem Lehké mozkové dysfunkce (LMD)?

Termín "lehké mozkové dysfunkce" (LMD) zastřešuje řadu diagnóz, které mají společný základ.

Lehká mozková dysfunkce není choroba s jedinou příčinou a jediným příznakem:

kolik mentálních funkcí můžeme definovat, tolik lze nalézt jejich různých dysfunkcí. Jde o syndrom příznaků, které se mohou lišit či vyskytovat  společně, avšak mají společného jmenovatele: oslabené funkce centrální nervové soustavy (CNS).

Označuje lehké odchylky mentálního vývoje na základě oslabení CNS, které nejsou "těžkými" neurologickými poruchami, avšak mají společný základ v drobných poškozeních

·         morfologických: snížený objem mozkové tkáně - šedé i bílé hmoty - ve frontálních oblastech

·         neuroanatomických: odchylky od normální architektury neuronových spojení

·         neurofyziologických: snížený průtok krve mozkem, nedostatečné okysličování nervových buněk, odchylky v elektrické aktivitě mozku

·         psychofyziologických: nedostatečná úroveň bdělosti a pozornosti, potíže se soustředěním, pamětí, učením, poruchy pohybové koordinace, sluchové analýzy a syntézy, neustálý neklid, vývojové poruchy řeči apod.

Příklad: je-li těžkou mozkovou dysfunkcí centrální (tj. založená v centrálním nervovém systému) slepota, pak lehkou dysfunkcí je např. porucha zrakové syntézy: neschopnost rozlišovat písmena nebo jejich správné pořadí jako třeba při dyslexii.

Lékaři a psychologové popsali neklidné, obtížně vychovatelné děti již na počátku dvacátého století. Podrobná česká studie (vedená prof. MUDr. Třesohlavou) z pohledu neurologie a psychologie, zjistila v souboru 324 dětí téměř 100 různých abnormalit.Nejčastější byly tyto příznaky: poruchy pozornosti (93%), hyperaktivitu (80%), více než 5 drobných neurologických příznaků (77%), emoční labilitu (70%), poškození vnímání a tvoření pojmů (67%), zvýšenou impulzivitu (66%), zvýšená únavnost duševní (66%) i tělesnou (29%), a to i při současné hyperaktivitě, infantilní chování (63%), poruchy ve vývoji řeči (30-53%) a poruchy učení (dyslexii, dysgrafii) (26-40%). 

Problém LMD může spočívat:

·         v určité oblasti mozkové kůry

·         ve více místech mozkové kůry

·         v oslabené spolupráci různých oblastí mozkové kůry, obvykle hemisfér či předních a zadních laloků (např. postižení, léze tzv. asociačních drah)

·         v časovém posunu zpracování informací v různých oblastech mozkové kůry

·         v dezorganizaci podkorových oblastí

·         v nedostatečné aktivaci z mozkového kmene

·         v řadě dalších příčin

Přesnou příčinu může zjistit pouze komplex specializovaných vyšetření. Společným základem je však oslabení "výstupu" činnosti mozku, tj. jednotlivých funkcí. Na společný základ různých lehkých mozkových dysfunkcí poukazuje nejen diagnostika, ale i terapie - fakt, že podobně reagují na terapii léky (nootropika) i na stimulaci CNS (EEG biofeedback).

Výskyt LMD v populaci

Ve studiích z posledních let údaje o výskytu LMD rostou, zhruba na 15% dětské populace. Přibývá LMD? Přesně řečeno, přibývá osob (dětí i dospělých) diagnostikovaných pro některou z dysfunkcí, na což má vliv řada činitelů: zmíněné rostoucí nároky na výkony jedince, i rostoucí uznání problémů osob trpících některou z dysfunkcí, i podrobnější diagnostické postupy, i vzrůstající nabídka léčebných metod.

Jinak řečeno: jen dvě třetiny z nás jdou do školy s "perfektním" mozkem.

Nejnápadnější jsou příznaky lehkých mozkových dysfunkcí u dětí ve školním věku.

Co se stane s dětmi s LMD, když dospějí? Podle současných poznatků:

Jedna třetina LMD "dozraje": centrální nervový systém sice dospívá později, ale bez následků.  Tento případ se týká především těch, kdo trpěli nezralostí nervového systému např. v důsledku nízké porodní váhy či předčasného porodu.

Dvě třetiny LMD přetrvávají:

Druhá třetina takzvaně kompenzuje: Vnější známky mohou z jednání člověka vymizet, i když se neurofyziologický obraz nezmění. Např. dyslektik se naučí číst,  ale když dostane za úkol číst při EEG vyšetření, objeví se charakteristické zpomalení mozkové činnosti těžkou úlohou (výzkumy neurologa prof. Fabera). Kompenzovat poruchu lze i volbou povolání: dysgrafik se může stát vynikajícím neurologem (zůstane mu pouze proslulé "doktorské písmo"), dyslektik zdatným inženýrem. Naopak, má-li někdo potíže v matematice, přírodních vědách a technice, může se uplatnit v humanitních a společenskovědních oborech - stát se třeba psychologem.

Kompenzaci podporují hlavně dobré výchovné (rodinné i školní) podmínky  či nadprůměrný intelekt: nadaný jedinec s dostatečnou sociální oporou si obvykle najde obor, v němž se může uplatnit, a vyhne se tomu, co mu chronicky nejde.

Kompenzace však může selhat vlivem stresu: nutnosti změnit kvalifikaci, manželské krize, nemoci... K návratu potíží (dekompenzaci) často dochází až ve středním věku, kdy souvislost s dysfunkcí z dětství většinou už není zřejmá a objeví ji až odborné vyšetření.

Např. u řady vertebrogenních potíží - bolesti zad "od páteře" - se našly známky LMD: špatný pohybový stereotyp vyvolá posléze narušení pohybového aparátu. U jedinců s chronickým únavovým syndromem se často najde v anamnéze LMD v kombinaci s nadměrnými ambicemi: jejich vyčerpání je důsledkem toho, jaké úsilí musí vynaložit na činnosti, které ostatní zvládají (např. na pokraji únavy pracují u počítače ti, kteří trpí poruchou pozornosti.

Třetí třetina LMD ani nedozraje, ani nekompenzuje. Tato skupina má obvykle i problémy sociální. Těžko se přizpůsobují v povolání a ve  nedostatečně podněcujících a podpůrných výchovných podmínkách nebo slabším intelektu se i těžko společensky zařazují. Klinické výzkumy nalezly právě u  alkoholiků,  toxikomanů,  pachatelů trestné činnosti a bezdomovců velice vysoké procento osob s hyperaktivní poruchou anebo poruchami učení.

Shrnutí: u většiny LMD jde bez odborné nápravy o takzvanou "celoživotní diagnózu".

3. druhy LMD

LMD jsou souborem příznaků oslabení CNS. Mají mnoho podob: nespecifické oslabení se může projevovat v řadě symptomů. Ohraničením těchto příznaků jsou jednotlivé diagnózy Mezinárodní klasifikace nemocí.

3.1. porucha pozornosti

Hlavním znakem jsou trvalé projevy nepozornosti. Nepozornost se může projevovat ve škole, v zaměstnání, či ve společenských situacích. Jedinci trpící touto poruchou se dopouštějí chyb z nepozornosti. Jejich práce je většinou neuspořádaná, nepečlivá a nepromyšlená. Říká se o nich, že jsou zbrklí, rozlítaní a nic nedotáhnou do konce. Mají potíže udržet pozornost dlouhodobě,  při plnění úkolů i třeba při hře. Těžko dokážou pracovat na úkole až do jeho úplného splnění. Často budí dojem, jako by nebyli duchem přítomni, jako by neposlouchali či si nepamatovali ani to, co bylo právě řečeno. Když se do něčeho pustí, za chvíli od toho utečou k něčemu jinému.  

Jsou spolehlivě nespolehliví. Mívají problémy s organizováním činností. Pracovní návyky mívají zmatečné, podklady neuspořádané, zapomínají je. Snadno se nechají rozptýlit vedlejšími podněty, zapomenou přijít na smluvenou schůzku, nepřinesou to, co slíbili.

V hovoru s druhými se jejich nepozornost projevuje tím, že často odbíhají od tématu, nevnímají ostatní, nejsou schopni se soustředit na probíhající rozhovor. Mají problémy dodržovat pravidla hry.

Porucha pozornosti je "modelovou" LMD - zvláště ve spojení s tzv. hyperaktivním syndromem. Jejím pravidlem jsou nepravidelnosti.

3.2.        poruchy chování na bázi LMD: impulzivita a hyperaktivita

Impulzivita se projevuje jako netrpělivost. Děti i dospělí - mají problémy počkat, až na ně přijde řada. Překřikují ostatní, skáčou jim do řeči, ostatní mají problém dostat se ke slovu. Sahají na předměty, na které by neměli. Neposlouchají pokyny. Berou jiným lidem předměty z ruky. Dělají ze sebe šašky.

Impulzivita může být příčinou nejrůznějších nehod a úrazů. Děti zakopávají, narazí do kolemjdoucího, sáhnou po rozpálené pánvi. Pouští se do nebezpečných činností, aniž uvážily následky (např. jet na skateboardu po nerovném terénu). Dospělý může způsobit autonehodu, protože má výpadky pozornosti, nebo není schopen jet pomalu, pozdě brzdí nebo předjíždí v nepřehledných situacích.

Hyperaktivita se projevuje chronickým neklidem. Děti s touto poruchou neustále poposedávají a vrtí se na židli, pobíhají a přelézají předměty v nevhodných situacích. Nejsou schopni si hrát potichu nebo se jinak zaměstnat bez hluku. Jakoby neustále byli puzeni něco dělat, něčím se zabývat, nadměrně mluvit.

Projevy hyperaktivity se liší podle věku:

Batolata a předškoláci, trpící touto poruchou, stále pobíhají sem a tam; jakmile se jde ven, nestačí si ani obléknout bundu a už jsou za dveřmi, skáčou po pohovkách a křeslech, pobíhají po bytě. Sedavé aktivity, do kterých jsou zapojovány od předškolního věku (např. naslouchání čtenému příběhu), pro ně představují nepřekonatelnou námahu a nudu.

U dětí školního věku se setkáváme s podobným způsobem chování: těžko dokáží v klidu sedět, padají ze židle. Stále si s něčím pohrávají, do něčeho bouchají, houpají se na židli, kopají nohama. Během jídla často od stolu vstávají, nevydrží sedět ani u televize, ani nad domácími úkoly. Mají potřebu hodně mluvit a vydávají rámus.

U adolescentů a dospělých se hyperaktivita projevuje jako vnitřní pocity neklidu (i bez pohybového doprovodu) až po problémy se setrváním u klidných sedavých činností.

Příznaky impulzivity a hyperaktivity se většinou projeví nebo zhorší v situacích, které:

- vyžadují soustředěnou pozornost či duševní úsilí

- postrádají dojem novosti (např. sledování výuky, vykonávání zadaných úloh při vyučování, poslech či četba zdlouhavých textů, monotónní a opakující se činnosti).

Symptomy se spíše vyskytnou tehdy, nachází-li se jedinec ve skupině (ve školce, ve školní třídě, v práci). Jejich ústup naopak zaznamenáte tehdy, když je dotyčný odměňován za "správné" chování.

3.3. specifické poruchy učení

Pro děti s poruchou pozornosti a hyperaktivitou platí učení = mučení. Děti s hyperaktivní poruchou pozornosti trpí často také poruchami učení.

Porucha učení znamená, že dítě má potíže v určitém předmětu nebo skupině předmětů. (Např. má potíže se čtením, ale jde mu matematika a naopak.) "Specifická" vyjadřuje, že důvodem slabšího prospěchu není intelekt. Specifická vývojová porucha je častým důvodem, proč průměrně nebo i nadprůměrně nadané dítě zaostává.

Mezinárodní klasifikace nemocí zahrnuje poruchy učení:

Dyslexie: porucha schopnosti naučit se číst, podmíněná poruchami v základních poznávacích schopnostech (schopnost rozlišovat a  řadit písmena, skládat je v celek a mít  představu, jak se vysloví).

Dysgrafie: porucha psaní

Dysortografie: porucha pravopisu

Dyskalkulie: porucha počtářských schopností

3.4.        vývojové vady řeči

Problematika vad řeči je velmi obsáhlá a zasahuje do několika oborů: foniatrie, logopedie, případně neurologie a psychologie. Ne všechny poruchy řeči vyplývají z lehké mozkové dysfunkce. Pokud však ano, nacházíme u nich stejné nálezy EEG jako třeba u poruchy pozornosti.

·         Na lehkou mozkovou dysfunkci může přímo upozornit opožděný vývoj řeči. U dětí, které začaly říkat první slova až po jednom a půl roce, jsme našli dvojnásobně vysoký výskyt znaků LMD. I děti, které začaly říkat první slova až po jednom roce věku, měly nadprůměrný počet příznaků.

·         Mnoho dětí s poruchou pozornosti nebo dyslexií má problémy s plynulostí řeči. Někdy jde o zadrhávání, někdy vteřinové zaváhání před každým slovem poukazuje n